우울 장애(Depressive Disorders)

파괴적 기분조절부전장애(Disruptive Mood Dysregulation Disorder)

진단기준 (296.99)(F34.8)

A.   고도의 재발성 분노발작이 언어적(Ex) 폭언) 또는 행동적(Ex) 사람이나 사물에 대한 물리적 공격성)으로 나타나며, 상황이나 도발 자극에 비해 그 강도나 지속 시간이 극도로 비정상적이다.

B.    분노발작이 발달 수준에 부합하지 않는다.

C.    분노발작이 평균적으로 일주일에 3회 이상 발생한다.

D.   분노발작 사이의 기분이 지속적으로 과민하거나 거의 매일, 하루 중 대부분의 시간 동안 화가 나 있으며, 이것이 객관적으로 관찰될 수 있다.(ex) 부모, 선생님, 또래 집단)

E.    진단기준 A~D가 12개월 이상 지속되며, 진단기준 A~D에 해당하는 모든 증상이 없는 기간이 연속 3개월 이상 되지 않는다.

F.    진단기준 A와 D가 세 환경(Ex) 가정, 학교, 또래 집단) 중 최소 두 군데 이상에서 나타나며 최소 한 군데에서는 고도의 증상을 보인다.

G.   이 진단은 6세 이전 또는 18세 이후에 처음으로 진단될 수 없다.

H.   과거력 또는 객관적인 관찰에 의하면, 진단기준 A~E의 발생이 10세 이전이다.

I.      진단기준 A를 만족하는 기간을 제외하고 양극성장애의 조증 또는 경조증 삽화의 모든 진단기준을 만족하는 뚜렷한 기간이 1일 이상 있지 않아야 한다.

주의점: 매우 긍정적인 사건 또는 이에 대한 기대로 인해 전후 맥락에 맞게, 발달적으로 적절한 기분의 고조는 조증 또는 경조증의 증상으로 고려되지 않아야 한다.

J.     이러한 행동이 주요우울 삽화 중에만 나타나서는 안되며, 다른 정신질환(Ex) 자폐스펙트럼장애, 외상후 스트레스장애, 분리불안장애, 지속성 우울장애[기분저하증])으로 더 잘 설명되지 않는다.

주의점: 이 진단은 적대적 반항장애, 간헐적 폭발장애 또는 양극성장애와 동반이환할 수 없으나, 주요우울장애, 주의력결핍 과잉행동장애, 품행장애, 물질사용장애와는 동반이환할 수 있다. 파괴적 기분조절부전장애와 적대적 반항장애의 진단기준을 모두 만족시키는 증상을 가진 경우 파괴적 기분조절부전장애만 진단을 내려야 한다. 만일 조증 또는 경조증 삽화를 경험했다면 파괴적 기분조절부전장애의 진단을 내려서는 안 된다.

K.    증상이 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 또는 신경학적 상태로 인한 것이 아니다.

주요 우울장애(Major Depressive Disorder)
진단기준

A.   다음의 증상 가운데 5가지(또는 그 이상)의 증상이 2주 연속으로 지속되며 이전의 기능 상태와 비교할 때 변화를 보이는 경우, 증상 가운데 적어도 하나는 (1) 우울 기분이거나 (2) 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다.

주의점: 명백한 다른 의학적 상태로 인한 증상은 포함되지 않아야 한다.

1.    하루 중 대부분 그리고 거의 매일 지속되는 우울 기분에 대해 주관적으로 보고(Ex) 슬픔, 공허감 또는 절망감)하거나 객관적으로 관찰됨(Ex) 눈물 흘림) (주의점: 아동, 청소년의 경우는 과민한 기분으로 나타나기도 함)

2.    거의 매일, 하루 중 대부분, 거의 또는 모든 일상 활동에 대해 흥미나 즐거움이 뚜렷하게 저하됨.

3.    체중 조절을 하고 있지 않은 상태에서 의미 있는 체중의 감소(Ex) 1개월 동안 5% 이상의 체중 변화)나 체중의 증가, 거의 매일 나타나는 식욕의 감소나 증가가 있음(주의점: 아동에서는 체중 증가가 기대치에 미달되는 경우)

4.    거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면

5.    거의 매일 나타나는 정신운동 초조나 지연(객관적으로 관찰 가능함. 단지 주관적인 좌불안석 또는 처지는 느낌뿐만이 아님)

6.    거이 매일 나타나는 피로나 활력의 상실

7.    거이 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(망상적일 수도 있는)을 느낌(단순히 병이 있다는데 대한 자책이나 죄책감이 아님)

8.    거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함(주관적인 호소나 객관적인 관찰 가능함)

9.    반복적인 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움이 아닌), 구체적인 계획 없이 반복되는 자살 사고, 또는 자살 시도나 자살 수행에 대한 구체적인 계획

B.    증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

C.    삽화가 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

주의점: 진단기준 A부터 C까지는 주요우울 삽화를 구성하고 있다.

주의점: 중요한 상실(ex) 사별, 재정적 파탄, 자연재해로 인한 상실, 심각한 질병이나 장애)에 대한 반응으로 진단기준 A에 기술된 극도의 슬픔, 상실에 대한 반추, 불면,식욕 저하, 그리고 체중의 감소가 나타날 수 있고 이는 우울 삽화가 유사하다. 비록 그러한 증상이 이해될 만하고 상실에 대한 적절하다고 판단된다 할지라도 정상적인 상실 반응 동안에 주요우울 삽화가 존재한다면 이는 주의 깊게 다루어져야 한다. 이러한 결정을 하기 위해서는 개인의 과거력과 상실의 고통을 표현하는 각 문화적 특징을 근거로 한 임상적인 판단이 필요하다. (이 부분은 아래쪽 ‘추가 설명’ 에서 보충 설명있다)

D.   주요우울 삽화가 조현정동장애, 조현병, 조현양상장애, 망상장애, 달리 명시된, 또는 명시되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

E.    조증 삽화 혹은 경조증 삽화가 존재한 적이 없다.

주의점: 조증 유사 혹은 경조증 유사 삽화가 물질로 인한 것이거나 다른 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 경우라면 이 제외 기준을 적용하지 않는다.

 부호화와 기록 절차

주요 우울장애의 부호는 단일/재발성 삽화 여부, 심각도, 정신병적 양상의 여부 그리고 관해 상태에 따라 달라진다. 심각도와 정신병적 양상은 주요우울 삽화의 모든 진단기준을 만족시킬 때에만 사용할 수 있다. 관해 여부 세부 진단은 주요우울 삽화의 모든 진단기준을 만족시키지 않을 때에만 사용할 수 있다. 부호는 다음과 같다.

추가 설명: 애도와 주요우울 삽화를 구별할 때 애도는 공허감과 상실의 느낌이 우세한 정동이라면 주요우울 삽화는 행복이나 재미를 느낄 수 없는 상태와 우울감이 지속되는 것이 특징이다. 애도에서의 불쾌감은 시간이 지나면서 그 강도가 감소할 가능성이 많고 흔히 파도를 타는 것과 같이 변화되는 경향이 있다. 이러한 변화는 죽은 이에 대한 생각이나 그를 떠올리게 하는 무언가와 관련되는 경향이 있다. 주요우울 삽화의 우울감은 좀 더 지속적이며 특정 생각이나 집착에 한정되지 않는다. 애도의 고통은 주요우울 삽화에서처럼 만연한 불행감이나 비참한 특성을 가지지 않으며 때때로 긍정적인 감정과 유머를 동반하기도 한다. 애도와 관련한 사고의 내용은 주요우울 삽화에서 보이는 것처럼 자기비판적이거나 비관적인 반추가 아니라, 주로 죽은 이와 관련한 생각이나 기억에 집중된 양상이다. 애도에서는 자존감이 보존되어 있으나 주요우울 삽화에서는 무가치감과 자기혐오의 감정이 흔하다. 만약 자신에 대한 경멸이 애도에서 존재한다면 그것은 전형적으로 죽은 이와 관련한 인지 왜곡과 관련이 있다. (Ex) 자주 방문하지 않은 점, 죽은 이의 생전에 그 사람이 얼마나 사랑받았는지 이야기해 주지 않은 점). 만약 사별한 개인이 죽음에 대하여 생각한다면 그것은 보통 죽은 이에 초점이 맞춰져 죽은 이를 따라 죽는 것일 가능성이 높은 반면, 주요우울 삽화에서의 죽음은 무가치감, 우울증의 고통을 견딜 수 없어 개인의 고유한 인생을 마감하는 것에 초점이 맞춰져 있다.

*: 재발성 삽화로 진단하기 위해서는 두 삽화 간에 주요우울 삽화의 진단기준을 만족시키지 않는, 적어도 연속된 2개월의 간격이 있어야 한다. 각 명시자에 대한 정의는 표시된 페이지에서 확인할 수 있다.

**: 만약 정신병적 양상이 존재한다면, 삽화의 심각도와 상관없이 ‘정신병적 양상 동반’을 명시한다.

진단명을 기록할 때 용어는 다음의 순서대로 나열되어야 한다. 주요우울장애, 단일 또는 재발성 삽화, 심각도/정신병적 양상 동반/관해 여부 명시자, 그리고 현재 또는 가장 최근 삽화에 해당하는 진단 부호가 없는 다수의 명시자의 순서다.

명시할 것

 불안증 동반(193쪽)

 혼재성 양상 동반(194쪽)

 멜랑콜리아 양상 동반(194~195쪽)

 비전형적 양상 동반(195쪽)

 기분과 일치하는 정신병적 양상 동반(195쪽)

 기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반(195쪽)

 긴장증 동반(195쪽) 부호화 시 주의점: 추가적으로 부호 293.89 (F06.1)을 사용하시오

 주산기 발병 동반(195~196쪽)

 계절성 동반(재발성 삽화에서만 가능) (196쪽)

지속성 우울장애(기분저하증)(Persistent Depressive Disorder)(Dysthmia)

진단기준 (300.4)(F34.1)

이 장애는 DSM-IV 에서 정의된 만성 주요우울장애와 기분부전장애를 통합한 것이다.

A.   적어도 2년 동안, 하루의 대부분 우울 기분이 있고, 우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많으며, 이는 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰된다.

주의점: 아동, 청소년에서는 기분이 과민한 상태로 나타나기도 하며, 기간은 적어도 1년이 되어야 한다.

B.    우울 기간 동안 다음 2가지(또는 그 이상)의 증상이 나타난다.

1.    식욕 부진 또는 과식

2.    불면 또는 과다수면

3.    기력이 저하 또는 피로감

4.    자존감 저하

5.    집중력 감소 또는 우유부단

6.    절망감

C.    장애가 있는 2년 동안(아동, 청소년에서는 1년) 연속적으로 2개월 이상, 진단기준 A와 B의 증상이 존재하지 않았던 경우가 없었다.

D.   주요우울장애의 진단기준을 만족하는 증상이 2년간 지속적으로 나타날 수 있다.

E.    조증 삽화, 경조증 삽화가 없어야 하고, 순환성장애의 진단기준을 충족하지 않아야 한다.

F.    장애가 지속적인 조현정동장애, 조현병, 망상장애, 달리 명시된, 또는 명시되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애와 겹쳐져서 나타나는 것이 아니다.

G.   증상이 물질(Ex) 남용약물, 치료약물)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(Ex) 갑상선기능저하증)로 인한 것이 아니다.

H.   증상이 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

주의점: 주요우울 삽화의 진단기준은 지속성 우울장애(기분저하증)에는 없는 4가지 증상이 포함되어 있기 때문에,  극소수가 2년 이상 지속되는 우울 증상들을 가지게 되며, 지속성 우울장애의 진단기준을 만족하지 못한다. 만약 질환의 현 삽화 기간 동안 어느 시점에서든 주요우울장애의 진단기준을 모두 만족한다면 주요우울장애로 진단해야 한다. 그러나 만약 그렇지 않다면 달리 명시된 우울장애 또는 명시되지 않는 우울장애를 진단할 수 있는 근거가 된다.

[다음의 경우 명시할 것]

 불안증 동반(193쪽)

 혼재성 양상 동반(194쪽)

 멜랑콜리아 양상 동반(194~195쪽)

 비전형적 양상 동반(195쪽)

 기분과 일치하는 정신병적 양상 동반(195쪽)

 기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반(195쪽)

 주산기 발병 동반(195~196쪽)

[다음의 경우 명시할 것]

부분 관해 상태(196쪽)

완전 관해 상태(196쪽)

[다음의 경우 명시할 것]

조기 발병: 발병이 21세 이전일 경우

후기 발병: 발병이 21세 이후일 경우

[다음의 경우 명시할 것](지속성 우울장애의 최근 2년간):

순수한 기분저하 증후군 동반: 적어도 지난 2년간 주요우울 삽화의 진단기준 만족하지 않은 경우

지속성 주요우울 삽화 동반: 지난 2년 내내 주요우울 삽화의 진단기준을 만족시킨 경우

간헐적인 주요우울 삽화, 현재 삽화를 동반하는 경우: 현재 주요우울 삽화의 진단기준을 만족하며, 주요우울 삽화에 미치지 못하는 우울 증상이 적어도 2년간 선행하는 동안 8주 이상 주요우울 증상이 있었던 경우

간헐적인 주요우울 삽화, 현재 삽화를 동반하지 않는 경우: 현재 주요우울 삽화의 진단기준을 만족하지 않지만 지난 2년간 적어도 1회 이상의 주요우울 삽화가 있었던 경우

[현재의 심각도를 명시할 것]

경도 (197쪽)

중등도 (197쪽)

고도 (197쪽)

월경전불쾌감장애(Premenstrual Dysphoric Disorder)

진단기준 (625.4)(N94.3)

A.   대부분의 월경 주기에서 월경 시작 1주 전에 다음의 증상 가운데 5가지(또는 그 이상)가 시작되어 월경이 시작되고 수일 안에 증상이 호전되며 월경이 끝난 주에는 증상이 경미하거나 없어져야 한다.

B.    다음 증상 중 적어도 한 가지(또는 그 이상)는 포함되어야 한다.

1.    현저하게 불안정한 기분(Ex) 갑자기 울고 싶거나 슬퍼진다거나 거절에 대해 민감해지는 것)

2.    현저한 과민성, 분노 또는 대인관계에서의 갈등 증가

3.    현저한 우울 기분, 절망감 또는 자기비난의 사고

4.    현저한 불안, 긴장, 신경이 곤두섬 또는 과도한 긴장감

C.    다음 증상 중 적어도 한 가지(또는 그 이상)는 추가적으로 존재해야 하며, 진단기준 B에 해당하는 증상과 더해져 총 5가지의 증상이 포함되어야 한다.

1.    일상 활동에서 흥미의 저하(Ex) 직업, 학교, 또래 집단, 취미)

2.    집중하기 곤란하다는 주관적 느낌

3.    기면, 쉽게 피곤함 혹은 현저한 무기력

4.    식욕의 현저한 변화, 즉 과식 또는 특정 음식의 탐닉

5.    과다수면 또는 불면

6.    압도되거나 자제력을 잃을 것 같은 주관적 느낌

7.    유방의 압통이나 부종, 두통, 관절통, 혹은 근육통, 부풀어 오르거나 체중이 증가된 느낌과 같은 다른 신체적 증상

주의점: 진단기준 A~C 에 해당하는 증상이 전년도 대부분의 월경 주기에 있어야 한다.

D.   증상이 직업이나 학교, 일상적인 사회 활동과 대인관계를 현저하게 저해한다. (ex) 사회 활동의 회피, 직장이나 학교에서의 생산성과 효율성의 감소)

E.    증상은 주요우울장애나 공황장애, 지속성 우울장애(기분저하증) 혹은 성격장애와 같은 다른 장애로 인해 증상이 단순히 악화된 것이 아니다(이러한 장애 중 어느 것에도 중첩되어 나타날 수는 있다)

F.    진단기준 A는 적어도 연속적인 2회의 주기 동안 전향적인 일일 평가에 의해 확인되어야 한다(주의점: 진단은 이러한 확인이 있기 이전에는 잠정적으로 내려질 수 있다.)

G.   증상은 물질(Ex) 남용약물, 치료약물, 기타 치료)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(Ex) 갑상선기능항진증)로 인한 것이 아니다.

물질/약물치료로 유발된 우울장애

(Substance/Medication-Induced Depressive Disorder)
진단기준

A.   현저하고 지속적인 기분 장애가 우세하고 우울 기분이나, 거의 또는 모든 일상 활동에 대해 흥미나 즐거움의 뚜렷한 저하를 보이는 것이다.

B.    병력, 신체 검진 또는 검사 소견에 (1)과 (2) 둘 다의 증거가 있다.

1.    진단기준 A의 증상이 물질 중독이나 물질 금단 동안 혹은 직후에, 혹은 치료약물 노출 후에 발생

2.    수반된 물질/치료약물이 진단기준 A의 증상을 일으킬 만한 능력이 있음

C.    장애가 물질/약물 치료로 유발된 것이 아닌 우울장애로 더 잘 설명되지 않는다. 독립적인 우울장애라는 증거로 다음이 포함될 수 있다.

증상이 물질/치료약물 사용 시작보다 선행한다. 증상이 급성 금단 혹은 심한 중독의 중단 이후에도 상당한 기간(Ex) 약 1개월) 동안 계속된다. 혹은 물질/약물치료로 유발된 것이 아닌 독립적인 우울장애의 다른 증거(Ex) 재발성 비물질/치료약물 관련 삽화의 병력)가 있다.

D.   장애가 섬망의 경과 중에만 발생되지는 않는다.

E.    장애가 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

주의점: 이 진단은 진단기준 A의 증상이 임상 양상에서 두드러지고 임상적 주목을 보증할 정도로 충분히 심할 때에만 물질 중독이나 물질 금단의 진단 대신에 내려져야 한다.

부호화 시 주의점: [특정 물질/약물치료]로 유발된 우울장애에 대한 ICD-9-CM 과 ICD-10-CM 부호는 다음 표에 제시되어 있다. ICD-10-CM 부호는 동일 종류의 물질에 대한 물질사용장애의 동반이환 여부에 따라 달라진다는 점에 주의한다. 만약 경도의 물질사용장애가 물질로 유발된 우울장애와 동반이환된다면 4번째 자리의 글자는 ‘1’이고, 임상의는 물질로 유발된 우울장애 앞에 ‘경도[물질] 사용장애’를 기록해야 한다.(Ex) 경도 코카인사용장애, 코카인으로 유발된 우울장애 동반). 만약 중등도 또는 고도 물질사용장애가 물질로 유발된 우울장애와 동반이환된다면 4번째 자리의 글자는 ‘2’이고 임상의는 동반이환하는 물질사용장애의 심각도에 따라 ‘중등도[물질] 사용장애 또는 고도 [물질] 사용장애’를 기록해야 한다. 만약 동반이환하는 물질사용장애가 없다면(Ex) 1회의 심한 물질 사용 후) 4번째 자리의 글자는 ‘9’이며 임상의는 물질로 유발된 우울장애만을 기록해야 한다.

[다음의 경우 명시할 것](물질 종류와 연관된 진단을 위해서는 ‘물질관련 및 중독 장애’ 장의 표1을 참조하시오)

중독 중 발병: 기준이 물질 중독에 맞고, 증상이 중독 동안에 발생하는 경우

금단 중 발병: 기준이 물질 금단에 맞고, 증상이 금단 동안 혹은 금단 직후 발생하는 경우

다른 의학적 상태로 인한 우울장애

(Depressive Disorder Due to another medical condition)

진단기준

A.   현저하고 지속적인 우울 기분 또는 모든 활동이나 거의 모든 활동에서 현저하게 감소된 흥미나 즐거움이 임상 양상에서 우세하다.

B.    장애가 다른 의학적 상태의 직접적인 병태생리학적 결과임을 지지하는 병력, 신체 검진 또는 검사 소견이 있다.

C.    장애가 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.(Ex) 스트레스원이 심각한 의학적 상태인 우울 기분 동반 적응장애)

D.   장애가 섬망의 경과 중에만 발생되지는 않는다.

E.    장애가 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

부호화 시 주의점: 다른 의학적 상태로 인한 우울장애의 ICD-9-CM 부호는 293.83이며 이는 명시자에 무관하다. ICD-10-CM 부호는 명시자에 의한다(다음을 참조하시오)

다음의 경우 명시할 것

  (F06.31) 우울 양상 동반: 주요우울 삽화의 진단기준을 완전히 충족하지 않는다.

  (F06.32) 주요우울 유사 삽화 동반: 주요우울 삽화의 진단기준(진단기준 C 제외)을 모두 충족한다.

 (F06.34) 혼재성 양상 동반: 조증이나 경조증 증상을 보이나 임상 양상에서 두드러지지는 않는다.

 부호화 시 주의점: 정신질환의 진단에 기타 의학적 상태의 구체적인 진단명이 포함된다.(Ex) 293.93[F06.31] 갑상선기능저하증으로 인한 우울장애, 우울 양상 동반). 기타 의학적 상태에 관한 진단명은 그 의학적 상태로 인한 우울장애 바로 앞에 따로 진단 부호와 함께 열거되어야 한다(Ex) 244.9[E03.9] 갑상선기능저하증: 293.83[F06.31] 갑상선기능저하증으로 인한 우울장애, 우울 양상 동반)

달리 명시된 우울장애(Other Specified Depressive Disorder)

진단기준 (311)(F32.8)

이 범주는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 우울장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 우울장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 달리 명시된 우울장애 범주는 발현 징후가 어떤 특정 우울장애의 기준에 맞지 않은 특정한 이유에 대해 교감하기 위해 임상의가 선택한 상황들에서 사용된다. 이는 “달리 명시된 우울장애”를 기록하고, 이어서 특정한 이유(Ex) ‘단기 우울 삽화’)를 기록한다.

‘달리 명시된’이라는 지정 문구를 사용해 분류될 수 있는 발현 징후들의 예는 다음과 같다.

1.    반복성 단기 우울증: 2~3일간 지속되는 우울 기분 양상이 다른, 적어도 4개 이상의 우울 증상과 함께, 1개월에 최소 1회 이상(월경 주기와 연관성이 없어야 한다),적어도 연속된 12개월 이상 나타나고, 다른 우울장애 또는 양극성 장애의 진단을 단 1회도 만족시키지 않아야 하며 현재 어떠한 정신병적 장애의 현성 또는 잔류 증상을 만족시키지 않아야 함.

2.    단기 우울 삽화(4~13일): 우울한 정동 및 주요우울 삽화 8개의 증상 중 최소 4개의 증상이 임상적으로 현저한 고통이나 손상과 연관되어 나타나고, 4일 이상 14일 미만으로 지속되며, 다른 우울장애 또는 양극성장애의 진단을 단 1회도 만족시키지 않아야 하고, 현재 어떠한 정신병적 장애의 현성 또는 잔류 증상을 만족시키지 않아야 하며, 반복성 단기우울증의 진단기준도 만족시키지 않아야 함.

3.    불충분한 증상 동반 우울 삽화: 우울한 정동 및 주요우울 삽화 8개의 증상 중 최소 1개의 증상이 임상적으로 현저한 고통이나 손상과 연관되어 최소 2주 동안 지속되어 나타나고, 다른 우울장애 또는 양극성장애의 진단을 단 1회도 만족시키지 않아야 하며, 현재 어떠한 정신병적 장애의 현성 또는 잔류 증상을 만족시키지 않아야 하고, 불안우울혼합장애 증상의 기준을 만족시키지 않아야 함

명시되지 않는 우울장애(Unspecified Depressive Disorder)
이 범주는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 우울장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 우울장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 명시되지 않는 우울장애 범주는 기준이 특정 우울장애의 기준에 맞지 않은 이유를 명시할 수 없다고 임상의가 선택한 상황들에서 사용되며, 좀 더 특정한 진단을 내리기에는 정보가 불충분한(Ex) 응급실 상황) 발현 징후들을 포함한다.

우울장애의 명시자

(Specifiers for Depressive Disorders)
[다음의 경우 명시할 것]

 불안증 동반: 주요우울 삽화 또는 지속성 우울장애(기분저하증)의 대부분의 기간 동안 다음 중 2가지 이상의 증상을 보인다.

1.    신경이 날카롭거나 긴장되는 느낌

2.    매우 안절부절못함

3.    염려로 인해 집중하기 어려움

4.    무언가 끔찍한 일이 벌어질 것이라는 두려움

5.    자신에 대한 통제력을 잃을 것 같은 느낌

[현재의 심각도를 명시할 것]

경도: 2가지 증상

중등도: 3가지 증상

중등도-고도: 4가지 또는 5가지 증상

고도: 불안을 동반한 4가지 또는 5가지 증상

주의점: 일차 진료와 특수 정신건강 분야에서 불안증은 양극성장애 및 주요우울장애에서 주요한 양상으로 잘 알려져 있다. 높은 수준의 불안감은 자살 위험도 상승, 긴 이환 기간과 치료에 대한 무반응의 가능성 증가와 관련이 있다. 그러므로 치료 계획 수립과 치료 반응의 추적 관찰을 위해 불안증의 유무와 심각도를 정확하게 세분하는 것이 임상적으로 유용하다.

혼재성 양상 동반

A.   다음 조증/경조증 증상 중 3가지 이상이 주요우울 삽화의 대부분의 시간 동안 거의 매일 나타남:

1.    비정상적으로 들뜨거나 의기양양한 기분

2.    자존감의 증가 또는 과대감

3.    평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 함

4.    사고의 비약 또는 사고가 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

5.    활력 또는 목표 지향적 활동의 증가(직장에서나 학교에서의 사회적 활동, 또는 성적 활동)

6.    고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두(Ex) 과도한 쇼핑 등의 과소비, 무분별한 성행위, 또는 어리석은 사업 투자)

7.    수면에 대한 욕구 감소(Ex) 평소보다 적게 수면을 취하고도 피로를 회복했다고 느낌, 불면과 구별이 필요)

B.    혼합 증상은 객관적으로 관찰 가능하고 평소의 행동과는 다른 것이다.

C.    조증 또는 경조증의 진단기준을 모두 만족하는 환자에게는 제 I형 또는 제 II형 양극성장애라고 진단해야 한다.

D.   혼합 증상은 물질(Ex) 남용약물, 치료약물 또는 기타치료)의 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

주의점: 주요우울 삽화와 연관된 혼재성 양상은 제 I형 또는 제 II형 양극성장애 발생의 중요한 위험 인자로 밝혀졌다. 그러므로 치료 계획 수립과 치료 반응에 대한 추적 관찰을 위해 혼재성 양상을 정확히 명시하는 것이 임상적으로 유용하다.

멜랑콜리아 양상 동반

A.   다음 중 한 가지가 최근 삽화의 가장 심한 기간 동안에 나타난다.

1.    모든 또는 거의 모든 활동에서 즐거움의 상실

2.    일반적으로 즐거움을 주는 자극에 대한 반응의 결여(좋은 일이 일어났을 때, 일시적으로라도 기분 좋게 느끼지 못함)

B.    다음 중 3가지 (또는 그 이상)

1.    현저한 낙담, 절망 그리고/또는 시무룩함 또는 소위 말하는 공허감을 특징적으로 보이는 질적으로 뚜렷한 우울 기분

2.    보통 아침에 더 심해지는 양상의 우울증

3.    아침에 일찍 깸(즉, 평상시 일어나는 시간보다 적어도 2시간 이름)

4.    현저한 정신운동 초조 또는 지연

5.    뚜렷한 식욕 부진이나 체중 감소

6.    과도하거나 부적절한 죄책감

주의점: ‘멜랑콜리아 양상 동반’ 명시자는 이러한 양상이 삽화의 가장 심한 단계에서 나타날 때 적용된다. 즐거움을 느낄 수 있는 능력이 단순히 감소되는 것이 아니라 거의 완전히 상실된다. 기분의 반응성 결여를 평가하는 데 있어 중요한 점은 매우 열망했던 일이 일어나도 기분이 현저히 좋아지지 않는다는 것이다. 기분이 전혀 좋아지지 않거나, 부분적으로만 좋아진다.(Ex) 평소의 20~40%까지, 1회에 수분 동안만 지속됨). ‘멜랑콜리아 양상 동반’ 명시자의 특징이 되는 기분의 ‘뚜렷한 질’은 멜랑콜리아 양상을 동반하지 않는 우울 삽화 동안 경험되는 기분과는 질적으로 다르다. 단순히 우울 기분이 좀 더 심하고 오래 지속되거나, 이유 없이 나타난다고 해서 멜랑콜리아 양상이라고 간주하지 않는다. 정신운동의 변화가 거의 항상 있으며, 타인에 의해서도 관찰 가능하다.

멜랑콜리아 양상은 기분 삽화 때마다 반복하여 나타나는 경향을 보인다. 이러한 양상들은 외래 환자에 비하여 입원 환자들에서 더 빈번하고, 경도의 주요우울 삽화보다 고도의 삽화에서 더 많이 발생하며, 정신병적 양상을 수반한 경우에서 더 많이 발생한다.

비전형적 양상 동반

이 명시자는 현재 또는 가장 최근 주요우울 삽화의 대부분 시간 동안 다음의 양상이 두드러질 때 적용할 수 있다.

A.   기분의 반응성(실제 또는 잠재적인 긍정적 사건에 반응하여 기분이 좋아진다)

B.    다음 양상 중 2가지(또는 그 이상):

1.    뚜렷한 체중 증가 또는 식욕의 증가

2.    과다수면

3.    연마비(즉, 팔 또는 다리가 납같이 무거운 느낌)

4.    인간관계에 있어서 오랫동안 지속되는 거절민감성(기분 장애의 삽화에만 국환되지 않은)이 심각한 사회적 또는 직업적 손상을 초래함

C.    동일한 삽화 동안에 ‘멜랑콜리아 양상 동반’ 또는 ‘긴장증 동반’의 진단기준을 충족하지 않는다.

주의점: ‘비전형적 우울증’은 역사적 의미가 있으며 (우울증이 외래 환자에서 드물고 청소년이나 초기 성인에서 진단되는 일이 거의 없었던 시대에 일반적으로 나타났던 전형적인 초조함을 보이는 ‘내인성’ 우울증에 대비하여 비전형적이라고 명명함)오늘날에는 용어의 의미처럼 드물거나 특이한 임상 양상을 뜻하지는 않는다.

기분의 반응성은 긍정적인 사건들(Ex. 자녀들의 방문, 다른 사람으로부터의 칭찬)이 있을 때 기분이 좋아질 수 있다는 것이다. 환경적 상태가 양호할 때 기분은 보다 긴 시간 동안 보통 상태(슬프지 않은)가 되기도 한다. 식욕 증가가 음식 섭취의 현저한 증가나 체중 증가로 드러나기도 한다. 과다수면은 적어도 하루에 10시간(또는 우울하지 않을 때보다 적어도 2시간 이상 많다)이나 되는 긴 밤잠이나 낮잠의 시간을 포함한다. 연마비는 흔히 팔이나 다리가 무겁고 둔하며 밑으로 꺼질 것 같은 느낌으로 정의된다. 이는 일반적으로 적어도 하루 1시간 이상 존재하지만 가끔은 1회에 수시간 동안 지속되기도 한다. 다른 비전형적인 양상과는 달리 대인관계에서 병적 수준으로 느끼는 거절민감성은 생애 초기에 발생하며, 대부분의 성인기 동안 지속되는 특성이 있다. 거절에 대한 민감성은 우울할 때와 그렇지 않을 때 모두 발생하지만 우울 기간 동안 악화될 수 있다.

정신병적 양상 동반:  망상 또는 환각이 존재한다.

기분과 일치하는 정신병적 양상 동반:  모든 망상과 환각의 내용이 부족감,죄책감,질병, 죽음, 허무주의, 또는 처벌받고 있다는 느낌 등의 전형적인 우울 주제와 일치한다.

기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반: 망상과 환각의 내용이 부족감, 죄책감, 질병, 죽음, 허무주의, 또는 처벌받고 있다는 느낌 등의 전형적인 우울 주제를 포함하지 않거나, 내용이 기분과 일치하지 않는 주제와 기분과 일치하는 주제의 혼합물로 나타난다.

긴장증 동반: 이 명시자는 삽화 대부분의 기간 동안 긴장성 양상이 존재한다면 조증 또는 우울 삽화에 적용할 수 있다. ‘조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애’ 장에서 정신질환과 관련된 긴장증의 진단기준을 참조하시오.

주산기 발병 동반: 이 명시자는 기분 증상이 임신 중 또는 분만 후 4주 이내에 발병하는 경우에 적용할 수 있다. 제 I형 또는 제 II형 양극성장애의 현재 기분 삽화에 적용하거나, 만약 현재 상태가 기분 삽화의 진단기준을 만족시키지 않는다면 가장 최근의 조증, 경조증 또는 주요우울 삽화에 적용할 수 있다.

   주의점: 기분 삽화는 임신 중 또는 출산 후에 발병할 수 있다. 출산 후 추적 관찰의 기간에 따라 추산의 차이가 있지만 3~6%의 여성에서 임신 중 또는 출산 후 수주 혹은 수개월 이내에 주요 우울 장애가 발병한다. ‘산후’ 주요우울 삽화의 50%는 실제로는 분만 전에 시작된다. 그러므로 이러한 삽화들을 총괄하여 주산기 발병 삽화로 일컫는다. 주산기 주요우울 삽화가 있는 여성들은 종종 심한 불안과 심지어 공황 발작을 경험한다. 전향적 연구들에서 임신 중 기분 및 불안 증상과 ‘출산 후 우울’ 이 출산 후 주요우울 삽화의 위험을 증가시킨다는 보고가 있었다.

주산기 발병 기분 삽화는 정신병적 양상을 포함할 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다. 영아 살해는 종종 영아를 살해하라고 명령하는 환청이나 영아에게 악마가 씌웠다는 망상과 관련된 산후 정신병적 삽화에서 일어난다.

하지만 이러한 특정 망상이나 환청이 없는 고도의 산후 기분 삽화에서도 영아 살해가 나타날 수 있다.

정신병적 양상 동반 산후 기분 삽화(주요우울 삽화 또는 조증 삽화)는 500~1000건의 분만 당 1건의 비율로 나타나고, 초산부들에서 더욱 흔하게 나타난다. 정신병적 양상이 있는 산후 삽화를 경험할 위험성은 이전에 산후 기분 삽화를 경험했던 여성들에서 특히 높지만, 산후 기분 삽화(특히 제 I형 양극성 장애)의 과거력이 있거나 양극성장애의 가족력이 있는 경우에도 높아진다.

어떤 여성이 정신병적 양상 동반 산후 기분 삽화를 경험했다면, 그 후 각 분만 시마다 재발할 위험도는 30~50%다. 산후 삽화는 산욕기에 발생하는 섬망과 반드시 감별되어야 하며, 이는 자각이나 집중력이 감소된 정도에 의해 구별된다. 산후기는 신경내분비계 변화와 정신사회적 적응의 측면에서 특별한 의미를 지니며, 치료 계획이 모유 수유에 미칠 잠재적인 영향 및 가족 계획에 있어 산후 기분장애 병력이 미치는 장기적인 영향이 고려되어야 한다.

계절성 동반: 이 명시자는 재발성 주요우울장애에 적용된다.

A.   주요우울장애에서 주요우울 삽화의 발병과 한 해의 일정한 기간(Ex) 가을 또는 겨울에) 사이에 규칙적인 시간적 관계가 있다.

주의점: 특정 계절과 관련된 명백한 정신사회적 스트레스가 영향을 미치는 경우는 포함되지 않는다.(Ex) 매해 겨울 반복적으로 실업자가 된다.)

B.    완전 관해(또는 우울증에서 조증이나 경조증으로의 변화)가 그 해의 특징적인 기간에 일어난다.(Ex) 우울증이 봄에 사라진다)

C.    지난 2년 동안 진단기준 A와 B에 정의된, 계절적 시간 관계를 나타내는  주요우울 삽화가 발생하였고, 동일한 삽화가 비계절성으로 발생하지 않았다.

D.   계절성 주요우울 삽화가(앞에서 기술했듯이) 일생 동안 비계절성 주요우울 삽화보다 훨씬 더 많다.

주의점: ‘계절성 동반’ 명시자는 재발성 주요우울장애의 주요우울 삽화 양상에 적용될 수 있다. 필수 증상은 해마다 일정한 시기에 주요우울 삽화가 시작되고 회복되는 것이다. 대부분의 경우에서 삽화는 가을 또는 겨울에 시작되고 봄에 회복된다. 드물게는 여름에 재발하는 주요우울 삽화가 있다. 이러한 삽화의 시작과 회복 양상이 지난 2년 동안 지속되었어야 하며, 중간에 어떤 비계절성 삽화도 없어야 한다. 또한 계절성으로 발생한 삽화가 일생 동안 경험한 비계절성 우울증 삽화보다 많아야 한다.

이 명시자는 특정 계절과 관련된 명백한 정신사회적 스트레스 요인(Ex) 특정 계절에 반복되는 실업 또는 학교 일정)으로 더 잘 설명될 경우에는 적용되지 않는다. 계절성으로 발생하는 주요우울 삽화는 현저한 무력감, 과다수면, 과식, 체중증가, 탄수화물 갈구가 특징이다. 계절성 양상이 재발성 주요우울장애에서 더 흔한지, 양극성장애에서 더 흔한지는 분명하지 않다. 그러나 양극성장애군 내에서는 제 II 형 양극성장애에서 제 I형 양극성장애보다 계절성 양상이 더 흔한 편이다. 또한 일부에서는 조증이나 경조증 삽화의 발병이 특정 계절과 관련되기도 한다.

겨울형 계절성 양상의 유병률은 위도 및 연령, 성별에 따라 다양하다. 고위도 지방에 거주할수록 유병률이 증가하는 것으로 알려져 있다. 나이 역시 계절성의 강한 예측 인자로서, 연령이 어릴수록 겨울형 우울삽화의 위험도가 높다.

[다음의 경우 명시할 것]

부분 관해 상태: 직전 주요우울 삽화의 증상이 나타나지만 진단기준을 완전히 충족하지 않거나, 주요우울 삽화가 회복된 후 해당 삽화의 주요 증상이 없는 기간이 2개월 미만일 경우다.

완전 관해 상태: 과거 2개월 동안 장애의 중요한 징후나 증상이 나타나지 않았다.

[현재의 심각도를 명시할 것]

심각도는 기준 증상의 개수 및 해당 증상의 심각도, 또한 기능적 장애의 정도에 근거한다.

  경도: 진단기준을 초과하는 최소한의 증상이 있으며, 증상의 강도가 고통스러우나 환자 스스로 다룰 수 있고 증상이 사회적 또는 직업적 기능에서 적은 손상을 야기한다.

중등도: 증상의 개수 및 강도 또는 기능적 손상이 ‘경도’와 ‘고도’ 사이다.

고도: 증상의 개수가 진단기준 요구량을 상당히 초과하고, 증상의 강도가 매우 고통스럽고 스스로 다룰 수 없으며, 증상이 사회적, 직업적 기능을 뚜렷이 방해한다.