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우울 장애(Depressive Disorders)

파괴적 기분조절부전장애(Disruptive Mood Dysregulation Disorder)

진단기준 (296.99)(F34.8)

A.   고도의 재발성 분노발작이 언어적(Ex) 폭언또는 행동적(Ex) 사람이나 사물에 대한 물리적 공격성)으로 나타나며상황이나 도발 자극에 비해 그 강도나 지속 시간이 극도로 비정상적이다.

B.    분노발작이 발달 수준에 부합하지 않는다.

C.    분노발작이 평균적으로 일주일에 3회 이상 발생한다.

D.   분노발작 사이의 기분이 지속적으로 과민하거나 거의 매일하루 중 대부분의 시간 동안 화가 나 있으며이것이 객관적으로 관찰될 수 있다.(ex) 부모선생님또래 집단)

E.    진단기준 A~D 12개월 이상 지속되며진단기준 A~D에 해당하는 모든 증상이 없는 기간이 연속 3개월 이상 되지 않는다.

F.    진단기준 A D가 세 환경(Ex) 가정학교또래 집단중 최소 두 군데 이상에서 나타나며 최소 한 군데에서는 고도의 증상을 보인다.

G.   이 진단은 6세 이전 또는 18세 이후에 처음으로 진단될 수 없다.

H.   과거력 또는 객관적인 관찰에 의하면진단기준 A~E의 발생이 10세 이전이다.

I.      진단기준 A를 만족하는 기간을 제외하고 양극성장애의 조증 또는 경조증 삽화의 모든 진단기준을 만족하는 뚜렷한 기간이 1일 이상 있지 않아야 한다.

주의점매우 긍정적인 사건 또는 이에 대한 기대로 인해 전후 맥락에 맞게발달적으로 적절한 기분의 고조는 조증 또는 경조증의 증상으로 고려되지 않아야 한다.

J.     이러한 행동이 주요우울 삽화 중에만 나타나서는 안되며다른 정신질환(Ex) 자폐스펙트럼장애외상후 스트레스장애분리불안장애지속성 우울장애[기분저하증])으로 더 잘 설명되지 않는다.

주의점이 진단은 적대적 반항장애간헐적 폭발장애 또는 양극성장애와 동반이환할 수 없으나주요우울장애주의력결핍 과잉행동장애품행장애물질사용장애와는 동반이환할 수 있다파괴적 기분조절부전장애와 적대적 반항장애의 진단기준을 모두 만족시키는 증상을 가진 경우 파괴적 기분조절부전장애만 진단을 내려야 한다만일 조증 또는 경조증 삽화를 경험했다면 파괴적 기분조절부전장애의 진단을 내려서는 안 된다.

K.    증상이 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 또는 신경학적 상태로 인한 것이 아니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

주요 우울장애(Major Depressive Disorder)
진단기준

A.   다음의 증상 가운데 5가지(또는 그 이상)의 증상이 2주 연속으로 지속되며 이전의 기능 상태와 비교할 때 변화를 보이는 경우증상 가운데 적어도 하나는 (1) 우울 기분이거나 (2) 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다.

주의점: 명백한 다른 의학적 상태로 인한 증상은 포함되지 않아야 한다.

1.    하루 중 대부분 그리고 거의 매일 지속되는 우울 기분에 대해 주관적으로 보고(Ex) 슬픔공허감 또는 절망감)하거나 객관적으로 관찰됨(Ex) 눈물 흘림) (주의점아동청소년의 경우는 과민한 기분으로 나타나기도 함)

2.    거의 매일하루 중 대부분거의 또는 모든 일상 활동에 대해 흥미나 즐거움이 뚜렷하게 저하됨.

3.    체중 조절을 하고 있지 않은 상태에서 의미 있는 체중의 감소(Ex) 1개월 동안 5% 이상의 체중 변화)나 체중의 증가거의 매일 나타나는 식욕의 감소나 증가가 있음(주의점: 아동에서는 체중 증가가 기대치에 미달되는 경우)

4.    거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면

5.    거의 매일 나타나는 정신운동 초조나 지연(객관적으로 관찰 가능함단지 주관적인 좌불안석 또는 처지는 느낌뿐만이 아님)

6.    거이 매일 나타나는 피로나 활력의 상실

7.    거이 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(망상적일 수도 있는)을 느낌(단순히 병이 있다는데 대한 자책이나 죄책감이 아님)

8.    거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함(주관적인 호소나 객관적인 관찰 가능함)

9.    반복적인 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움이 아닌), 구체적인 계획 없이 반복되는 자살 사고또는 자살 시도나 자살 수행에 대한 구체적인 계획

B.    증상이 사회적직업적또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

C.    삽화가 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

주의점진단기준 A부터 C까지는 주요우울 삽화를 구성하고 있다.

주의점중요한 상실(ex) 사별재정적 파탄자연재해로 인한 상실심각한 질병이나 장애)에 대한 반응으로 진단기준 A에 기술된 극도의 슬픔상실에 대한 반추불면,식욕 저하그리고 체중의 감소가 나타날 수 있고 이는 우울 삽화가 유사하다비록 그러한 증상이 이해될 만하고 상실에 대한 적절하다고 판단된다 할지라도 정상적인 상실 반응 동안에 주요우울 삽화가 존재한다면 이는 주의 깊게 다루어져야 한다이러한 결정을 하기 위해서는 개인의 과거력과 상실의 고통을 표현하는 각 문화적 특징을 근거로 한 임상적인 판단이 필요하다. (이 부분은 아래쪽 추가 설명’ 에서 보충 설명있다)

D.   주요우울 삽화가 조현정동장애조현병조현양상장애망상장애달리 명시된또는 명시되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

E.    조증 삽화 혹은 경조증 삽화가 존재한 적이 없다.

주의점조증 유사 혹은 경조증 유사 삽화가 물질로 인한 것이거나 다른 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 경우라면 이 제외 기준을 적용하지 않는다.

 

 부호화와 기록 절차

주요 우울장애의 부호는 단일/재발성 삽화 여부심각도정신병적 양상의 여부 그리고 관해 상태에 따라 달라진다심각도와 정신병적 양상은 주요우울 삽화의 모든 진단기준을 만족시킬 때에만 사용할 수 있다관해 여부 세부 진단은 주요우울 삽화의 모든 진단기준을 만족시키지 않을 때에만 사용할 수 있다부호는 다음과 같다.

심각도/경과 명시자

단일 삽화

재발성 삽화*

경도(197)

296.21(F32.0)

296.31(F33.0)

중등도(197)

296.22(F32.1)

296.32(F33.1)

고도(197)

296.23(F32.2)

296.33(F33.2)

정신병적 양상 동반** (195)

296.24(F32.3)

296.34(F33.3)

부분 관해 상태 (196)

296.25(F32.4)

296.35(F33.41)

완전 관해 상태(196)

296.26(F32.5)

296.36(F33.42)

명시되지 않는 경우

296.20(F32.9)

296.30(F33.9)

 

추가 설명애도와 주요우울 삽화를 구별할 때 애도는 공허감과 상실의 느낌이 우세한 정동이라면 주요우울 삽화는 행복이나 재미를 느낄 수 없는 상태와 우울감이 지속되는 것이 특징이다애도에서의 불쾌감은 시간이 지나면서 그 강도가 감소할 가능성이 많고 흔히 파도를 타는 것과 같이 변화되는 경향이 있다이러한 변화는 죽은 이에 대한 생각이나 그를 떠올리게 하는 무언가와 관련되는 경향이 있다주요우울 삽화의 우울감은 좀 더 지속적이며 특정 생각이나 집착에 한정되지 않는다애도의 고통은 주요우울 삽화에서처럼 만연한 불행감이나 비참한 특성을 가지지 않으며 때때로 긍정적인 감정과 유머를 동반하기도 한다애도와 관련한 사고의 내용은 주요우울 삽화에서 보이는 것처럼 자기비판적이거나 비관적인 반추가 아니라주로 죽은 이와 관련한 생각이나 기억에 집중된 양상이다애도에서는 자존감이 보존되어 있으나 주요우울 삽화에서는 무가치감과 자기혐오의 감정이 흔하다만약 자신에 대한 경멸이 애도에서 존재한다면 그것은 전형적으로 죽은 이와 관련한 인지 왜곡과 관련이 있다. (Ex) 자주 방문하지 않은 점죽은 이의 생전에 그 사람이 얼마나 사랑받았는지 이야기해 주지 않은 점). 만약 사별한 개인이 죽음에 대하여 생각한다면 그것은 보통 죽은 이에 초점이 맞춰져 죽은 이를 따라 죽는 것일 가능성이 높은 반면주요우울 삽화에서의 죽음은 무가치감우울증의 고통을 견딜 수 없어 개인의 고유한 인생을 마감하는 것에 초점이 맞춰져 있다.

 

*: 재발성 삽화로 진단하기 위해서는 두 삽화 간에 주요우울 삽화의 진단기준을 만족시키지 않는적어도 연속된 2개월의 간격이 있어야 한다각 명시자에 대한 정의는 표시된 페이지에서 확인할 수 있다.

**: 만약 정신병적 양상이 존재한다면삽화의 심각도와 상관없이 정신병적 양상 동반을 명시한다.

 

진단명을 기록할 때 용어는 다음의 순서대로 나열되어야 한다주요우울장애단일 또는 재발성 삽화심각도/정신병적 양상 동반/관해 여부 명시자그리고 현재 또는 가장 최근 삽화에 해당하는 진단 부호가 없는 다수의 명시자의 순서다.

명시할 것

 불안증 동반(193)

 혼재성 양상 동반(194)

 멜랑콜리아 양상 동반(194~195)

 비전형적 양상 동반(195)

 기분과 일치하는 정신병적 양상 동반(195)

 기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반(195)

 긴장증 동반(195부호화 시 주의점추가적으로 부호 293.89 (F06.1)을 사용하시오

 주산기 발병 동반(195~196)

 계절성 동반(재발성 삽화에서만 가능) (196)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

지속성 우울장애(기분저하증)(Persistent Depressive Disorder)(Dysthmia)

진단기준 (300.4)(F34.1)

이 장애는 DSM-IV 에서 정의된 만성 주요우울장애와 기분부전장애를 통합한 것이다.

A.   적어도 2년 동안하루의 대부분 우울 기분이 있고우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많으며이는 주관적으로 보고하거나 객관적으로 관찰된다.

주의점: 아동청소년에서는 기분이 과민한 상태로 나타나기도 하며기간은 적어도 1년이 되어야 한다.

B.    우울 기간 동안 다음 2가지(또는 그 이상)의 증상이 나타난다.

1.    식욕 부진 또는 과식

2.    불면 또는 과다수면

3.    기력이 저하 또는 피로감

4.    자존감 저하

5.    집중력 감소 또는 우유부단

6.    절망감

C.    장애가 있는 2년 동안(아동청소년에서는 1연속적으로 2개월 이상진단기준 A B의 증상이 존재하지 않았던 경우가 없었다.

D.   주요우울장애의 진단기준을 만족하는 증상이 2년간 지속적으로 나타날 수 있다.

E.    조증 삽화경조증 삽화가 없어야 하고순환성장애의 진단기준을 충족하지 않아야 한다.

F.    장애가 지속적인 조현정동장애조현병망상장애달리 명시된또는 명시되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애와 겹쳐져서 나타나는 것이 아니다.

G.   증상이 물질(Ex) 남용약물치료약물)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(Ex) 갑상선기능저하증)로 인한 것이 아니다.

H.   증상이 사회적직업적또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

주의점: 주요우울 삽화의 진단기준은 지속성 우울장애(기분저하증)에는 없는 4가지 증상이 포함되어 있기 때문에 극소수가 2년 이상 지속되는 우울 증상들을 가지게 되며지속성 우울장애의 진단기준을 만족하지 못한다만약 질환의 현 삽화 기간 동안 어느 시점에서든 주요우울장애의 진단기준을 모두 만족한다면 주요우울장애로 진단해야 한다그러나 만약 그렇지 않다면 달리 명시된 우울장애 또는 명시되지 않는 우울장애를 진단할 수 있는 근거가 된다.

 

[다음의 경우 명시할 것]

 불안증 동반(193)

 혼재성 양상 동반(194)

 멜랑콜리아 양상 동반(194~195)

 비전형적 양상 동반(195)

 기분과 일치하는 정신병적 양상 동반(195)

 기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반(195)

 주산기 발병 동반(195~196)

 

[다음의 경우 명시할 것]

부분 관해 상태(196)

완전 관해 상태(196)

 

[다음의 경우 명시할 것]

조기 발병: 발병이 21세 이전일 경우

후기 발병: 발병이 21세 이후일 경우

 

[다음의 경우 명시할 것](지속성 우울장애의 최근 2년간):

순수한 기분저하 증후군 동반: 적어도 지난 2년간 주요우울 삽화의 진단기준 만족하지 않은 경우

지속성 주요우울 삽화 동반: 지난 2년 내내 주요우울 삽화의 진단기준을 만족시킨 경우

간헐적인 주요우울 삽화현재 삽화를 동반하는 경우: 현재 주요우울 삽화의 진단기준을 만족하며주요우울 삽화에 미치지 못하는 우울 증상이 적어도 2년간 선행하는 동안 8주 이상 주요우울 증상이 있었던 경우

간헐적인 주요우울 삽화현재 삽화를 동반하지 않는 경우: 현재 주요우울 삽화의 진단기준을 만족하지 않지만 지난 2년간 적어도 1회 이상의 주요우울 삽화가 있었던 경우

 

[현재의 심각도를 명시할 것]

경도 (197)

중등도 (197)

고도 (197)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

월경전불쾌감장애(Premenstrual Dysphoric Disorder)

진단기준 (625.4)(N94.3)

A.   대부분의 월경 주기에서 월경 시작 1주 전에 다음의 증상 가운데 5가지(또는 그 이상)가 시작되어 월경이 시작되고 수일 안에 증상이 호전되며 월경이 끝난 주에는 증상이 경미하거나 없어져야 한다.

B.    다음 증상 중 적어도 한 가지(또는 그 이상)는 포함되어야 한다.

1.    현저하게 불안정한 기분(Ex) 갑자기 울고 싶거나 슬퍼진다거나 거절에 대해 민감해지는 것)

2.    현저한 과민성분노 또는 대인관계에서의 갈등 증가

3.    현저한 우울 기분절망감 또는 자기비난의 사고

4.    현저한 불안긴장신경이 곤두섬 또는 과도한 긴장감

C.    다음 증상 중 적어도 한 가지(또는 그 이상)는 추가적으로 존재해야 하며진단기준 B에 해당하는 증상과 더해져 총 5가지의 증상이 포함되어야 한다.

1.    일상 활동에서 흥미의 저하(Ex) 직업학교또래 집단취미)

2.    집중하기 곤란하다는 주관적 느낌

3.    기면쉽게 피곤함 혹은 현저한 무기력

4.    식욕의 현저한 변화즉 과식 또는 특정 음식의 탐닉

5.    과다수면 또는 불면

6.    압도되거나 자제력을 잃을 것 같은 주관적 느낌

7.    유방의 압통이나 부종두통관절통혹은 근육통부풀어 오르거나 체중이 증가된 느낌과 같은 다른 신체적 증상

주의점진단기준 A~C 에 해당하는 증상이 전년도 대부분의 월경 주기에 있어야 한다.

D.   증상이 직업이나 학교일상적인 사회 활동과 대인관계를 현저하게 저해한다. (ex) 사회 활동의 회피직장이나 학교에서의 생산성과 효율성의 감소)

E.    증상은 주요우울장애나 공황장애지속성 우울장애(기분저하증혹은 성격장애와 같은 다른 장애로 인해 증상이 단순히 악화된 것이 아니다(이러한 장애 중 어느 것에도 중첩되어 나타날 수는 있다)

F.    진단기준 A는 적어도 연속적인 2회의 주기 동안 전향적인 일일 평가에 의해 확인되어야 한다(주의점진단은 이러한 확인이 있기 이전에는 잠정적으로 내려질 수 있다.)

G.   증상은 물질(Ex) 남용약물치료약물기타 치료)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(Ex) 갑상선기능항진증)로 인한 것이 아니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

물질/약물치료로 유발된 우울장애

(Substance/Medication-Induced Depressive Disorder)
진단기준

A.   현저하고 지속적인 기분 장애가 우세하고 우울 기분이나거의 또는 모든 일상 활동에 대해 흥미나 즐거움의 뚜렷한 저하를 보이는 것이다.

B.    병력신체 검진 또는 검사 소견에 (1) (2) 둘 다의 증거가 있다.

1.    진단기준 A의 증상이 물질 중독이나 물질 금단 동안 혹은 직후에혹은 치료약물 노출 후에 발생

2.    수반된 물질/치료약물이 진단기준 A의 증상을 일으킬 만한 능력이 있음

C.    장애가 물질/약물 치료로 유발된 것이 아닌 우울장애로 더 잘 설명되지 않는다독립적인 우울장애라는 증거로 다음이 포함될 수 있다.

증상이 물질/치료약물 사용 시작보다 선행한다증상이 급성 금단 혹은 심한 중독의 중단 이후에도 상당한 기간(Ex)  1개월동안 계속된다혹은 물질/약물치료로 유발된 것이 아닌 독립적인 우울장애의 다른 증거(Ex) 재발성 비물질/치료약물 관련 삽화의 병력)가 있다.

D.   장애가 섬망의 경과 중에만 발생되지는 않는다.

E.    장애가 사회적직업적또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

주의점: 이 진단은 진단기준 A의 증상이 임상 양상에서 두드러지고 임상적 주목을 보증할 정도로 충분히 심할 때에만 물질 중독이나 물질 금단의 진단 대신에 내려져야 한다.

부호화 시 주의점: [특정 물질/약물치료]로 유발된 우울장애에 대한 ICD-9-CM  ICD-10-CM 부호는 다음 표에 제시되어 있다. ICD-10-CM 부호는 동일 종류의 물질에 대한 물질사용장애의 동반이환 여부에 따라 달라진다는 점에 주의한다만약 경도의 물질사용장애가 물질로 유발된 우울장애와 동반이환된다면 4번째 자리의 글자는 ‘1’이고임상의는 물질로 유발된 우울장애 앞에 경도[물질사용장애를 기록해야 한다.(Ex) 경도 코카인사용장애코카인으로 유발된 우울장애 동반). 만약 중등도 또는 고도 물질사용장애가 물질로 유발된 우울장애와 동반이환된다면 4번째 자리의 글자는 ‘2’이고 임상의는 동반이환하는 물질사용장애의 심각도에 따라 중등도[물질사용장애 또는 고도 [물질사용장애를 기록해야 한다만약 동반이환하는 물질사용장애가 없다면(Ex) 1회의 심한 물질 사용 후) 4번째 자리의 글자는 ‘9’이며 임상의는 물질로 유발된 우울장애만을 기록해야 한다.

 

ICD-9-CM

ICD-10-CM

사용장애 경도

사용장애 중등도 또는 고도

사용장애 없음

알코올

291.89

F10.14

F10.24

F10.94

펜시클리딘

292.84

F16.14

F16.24

F16.94

기타 환각제

292.84

F16.14

F16.24

F16.94

흡입제

292.84

F18.14

F18.24

F18.94

아편계

292.84

F11.14

F11.24

F11.94

진정제수면제 또는 항불안제

292.84

F13.14

F13.24

F13.94

암페타민(또는 기타 자극제)

292.84

F15.14

F15.24

F15.94

코카인

292.84

F14.14

F14.24

F14.94

기타(또는 미상의물질

292.84

F19.14

F19.24

F19.94

[다음의 경우 명시할 것](물질 종류와 연관된 진단을 위해서는 물질관련 및 중독 장애’ 장의 표1을 참조하시오)

중독 중 발병: 기준이 물질 중독에 맞고증상이 중독 동안에 발생하는 경우

금단 중 발병: 기준이 물질 금단에 맞고증상이 금단 동안 혹은 금단 직후 발생하는 경우

 

다른 의학적 상태로 인한 우울장애

(Depressive Disorder Due to another medical condition)

진단기준

A.   현저하고 지속적인 우울 기분 또는 모든 활동이나 거의 모든 활동에서 현저하게 감소된 흥미나 즐거움이 임상 양상에서 우세하다.

B.    장애가 다른 의학적 상태의 직접적인 병태생리학적 결과임을 지지하는 병력신체 검진 또는 검사 소견이 있다.

C.    장애가 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.(Ex) 스트레스원이 심각한 의학적 상태인 우울 기분 동반 적응장애)

D.   장애가 섬망의 경과 중에만 발생되지는 않는다.

E.    장애가 사회적직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

부호화 시 주의점: 다른 의학적 상태로 인한 우울장애의 ICD-9-CM 부호는 293.83이며 이는 명시자에 무관하다. ICD-10-CM 부호는 명시자에 의한다(다음을 참조하시오)

 

다음의 경우 명시할 것

  (F06.31) 우울 양상 동반: 주요우울 삽화의 진단기준을 완전히 충족하지 않는다.

  (F06.32) 주요우울 유사 삽화 동반: 주요우울 삽화의 진단기준(진단기준 C 제외)을 모두 충족한다.

 (F06.34) 혼재성 양상 동반: 조증이나 경조증 증상을 보이나 임상 양상에서 두드러지지는 않는다.

 부호화 시 주의점정신질환의 진단에 기타 의학적 상태의 구체적인 진단명이 포함된다.(Ex) 293.93[F06.31] 갑상선기능저하증으로 인한 우울장애우울 양상 동반). 기타 의학적 상태에 관한 진단명은 그 의학적 상태로 인한 우울장애 바로 앞에 따로 진단 부호와 함께 열거되어야 한다(Ex) 244.9[E03.9] 갑상선기능저하증: 293.83[F06.31] 갑상선기능저하증으로 인한 우울장애우울 양상 동반)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

달리 명시된 우울장애(Other Specified Depressive Disorder)

진단기준 (311)(F32.8)

이 범주는 사회적직업적또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 우울장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만우울장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다달리 명시된 우울장애 범주는 발현 징후가 어떤 특정 우울장애의 기준에 맞지 않은 특정한 이유에 대해 교감하기 위해 임상의가 선택한 상황들에서 사용된다이는 달리 명시된 우울장애를 기록하고이어서 특정한 이유(Ex) ‘단기 우울 삽화’)를 기록한다.

달리 명시된이라는 지정 문구를 사용해 분류될 수 있는 발현 징후들의 예는 다음과 같다.

 

1.    반복성 단기 우울증: 2~3일간 지속되는 우울 기분 양상이 다른적어도 4개 이상의 우울 증상과 함께, 1개월에 최소 1회 이상(월경 주기와 연관성이 없어야 한다),적어도 연속된 12개월 이상 나타나고다른 우울장애 또는 양극성 장애의 진단을 단 1회도 만족시키지 않아야 하며 현재 어떠한 정신병적 장애의 현성 또는 잔류 증상을 만족시키지 않아야 함.

2.    단기 우울 삽화(4~13): 우울한 정동 및 주요우울 삽화 8개의 증상 중 최소 4개의 증상이 임상적으로 현저한 고통이나 손상과 연관되어 나타나고, 4일 이상 14일 미만으로 지속되며다른 우울장애 또는 양극성장애의 진단을 단 1회도 만족시키지 않아야 하고현재 어떠한 정신병적 장애의 현성 또는 잔류 증상을 만족시키지 않아야 하며반복성 단기우울증의 진단기준도 만족시키지 않아야 함.

3.    불충분한 증상 동반 우울 삽화우울한 정동 및 주요우울 삽화 8개의 증상 중 최소 1개의 증상이 임상적으로 현저한 고통이나 손상과 연관되어 최소 2주 동안 지속되어 나타나고다른 우울장애 또는 양극성장애의 진단을 단 1회도 만족시키지 않아야 하며현재 어떠한 정신병적 장애의 현성 또는 잔류 증상을 만족시키지 않아야 하고불안우울혼합장애 증상의 기준을 만족시키지 않아야 함

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

명시되지 않는 우울장애(Unspecified Depressive Disorder)
이 범주는 사회적직업적또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 우울장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만우울장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다명시되지 않는 우울장애 범주는 기준이 특정 우울장애의 기준에 맞지 않은 이유를 명시할 수 없다고 임상의가 선택한 상황들에서 사용되며좀 더 특정한 진단을 내리기에는 정보가 불충분한(Ex) 응급실 상황발현 징후들을 포함한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

우울장애의 명시자

(Specifiers for Depressive Disorders)
[
다음의 경우 명시할 것]

 불안증 동반주요우울 삽화 또는 지속성 우울장애(기분저하증)의 대부분의 기간 동안 다음 중 2가지 이상의 증상을 보인다.

1.    신경이 날카롭거나 긴장되는 느낌

2.    매우 안절부절못함

3.    염려로 인해 집중하기 어려움

4.    무언가 끔찍한 일이 벌어질 것이라는 두려움

5.    자신에 대한 통제력을 잃을 것 같은 느낌

 

[현재의 심각도를 명시할 것]

경도: 2가지 증상

중등도: 3가지 증상

중등도-고도: 4가지 또는 5가지 증상

고도: 불안을 동반한 4가지 또는 5가지 증상

주의점: 일차 진료와 특수 정신건강 분야에서 불안증은 양극성장애 및 주요우울장애에서 주요한 양상으로 잘 알려져 있다높은 수준의 불안감은 자살 위험도 상승긴 이환 기간과 치료에 대한 무반응의 가능성 증가와 관련이 있다그러므로 치료 계획 수립과 치료 반응의 추적 관찰을 위해 불안증의 유무와 심각도를 정확하게 세분하는 것이 임상적으로 유용하다.

 

혼재성 양상 동반

A.   다음 조증/경조증 증상 중 3가지 이상이 주요우울 삽화의 대부분의 시간 동안 거의 매일 나타남:

1.    비정상적으로 들뜨거나 의기양양한 기분

2.    자존감의 증가 또는 과대감

3.    평소보다 말이 많아지거나 끊기 어려울 정도로 계속 말을 함

4.    사고의 비약 또는 사고가 질주하듯 빠른 속도로 꼬리를 무는 주관적인 경험

5.    활력 또는 목표 지향적 활동의 증가(직장에서나 학교에서의 사회적 활동또는 성적 활동)

6.    고통스러운 결과를 초래할 가능성이 높은 활동에의 지나친 몰두(Ex) 과도한 쇼핑 등의 과소비무분별한 성행위또는 어리석은 사업 투자)

7.    수면에 대한 욕구 감소(Ex) 평소보다 적게 수면을 취하고도 피로를 회복했다고 느낌불면과 구별이 필요)

B.    혼합 증상은 객관적으로 관찰 가능하고 평소의 행동과는 다른 것이다.

C.    조증 또는 경조증의 진단기준을 모두 만족하는 환자에게는 제 I형 또는 제 II형 양극성장애라고 진단해야 한다.

D.   혼합 증상은 물질(Ex) 남용약물치료약물 또는 기타치료)의 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

주의점: 주요우울 삽화와 연관된 혼재성 양상은 제 I형 또는 제 II형 양극성장애 발생의 중요한 위험 인자로 밝혀졌다그러므로 치료 계획 수립과 치료 반응에 대한 추적 관찰을 위해 혼재성 양상을 정확히 명시하는 것이 임상적으로 유용하다.

 

멜랑콜리아 양상 동반

A.   다음 중 한 가지가 최근 삽화의 가장 심한 기간 동안에 나타난다.

1.    모든 또는 거의 모든 활동에서 즐거움의 상실

2.    일반적으로 즐거움을 주는 자극에 대한 반응의 결여(좋은 일이 일어났을 때일시적으로라도 기분 좋게 느끼지 못함)

B.    다음 중 3가지 (또는 그 이상)

1.    현저한 낙담절망 그리고/또는 시무룩함 또는 소위 말하는 공허감을 특징적으로 보이는 질적으로 뚜렷한 우울 기분

2.    보통 아침에 더 심해지는 양상의 우울증

3.    아침에 일찍 깸(평상시 일어나는 시간보다 적어도 2시간 이름)

4.    현저한 정신운동 초조 또는 지연

5.    뚜렷한 식욕 부진이나 체중 감소

6.    과도하거나 부적절한 죄책감

주의점: ‘멜랑콜리아 양상 동반’ 명시자는 이러한 양상이 삽화의 가장 심한 단계에서 나타날 때 적용된다즐거움을 느낄 수 있는 능력이 단순히 감소되는 것이 아니라 거의 완전히 상실된다기분의 반응성 결여를 평가하는 데 있어 중요한 점은 매우 열망했던 일이 일어나도 기분이 현저히 좋아지지 않는다는 것이다기분이 전혀 좋아지지 않거나부분적으로만 좋아진다.(Ex) 평소의 20~40%까지, 1회에 수분 동안만 지속됨). ‘멜랑콜리아 양상 동반’ 명시자의 특징이 되는 기분의 뚜렷한 질은 멜랑콜리아 양상을 동반하지 않는 우울 삽화 동안 경험되는 기분과는 질적으로 다르다단순히 우울 기분이 좀 더 심하고 오래 지속되거나이유 없이 나타난다고 해서 멜랑콜리아 양상이라고 간주하지 않는다정신운동의 변화가 거의 항상 있으며타인에 의해서도 관찰 가능하다.

멜랑콜리아 양상은 기분 삽화 때마다 반복하여 나타나는 경향을 보인다이러한 양상들은 외래 환자에 비하여 입원 환자들에서 더 빈번하고경도의 주요우울 삽화보다 고도의 삽화에서 더 많이 발생하며정신병적 양상을 수반한 경우에서 더 많이 발생한다.

 

비전형적 양상 동반

이 명시자는 현재 또는 가장 최근 주요우울 삽화의 대부분 시간 동안 다음의 양상이 두드러질 때 적용할 수 있다.

A.   기분의 반응성(실제 또는 잠재적인 긍정적 사건에 반응하여 기분이 좋아진다)

B.    다음 양상 중 2가지(또는 그 이상):

1.    뚜렷한 체중 증가 또는 식욕의 증가

2.    과다수면

3.    연마비(팔 또는 다리가 납같이 무거운 느낌)

4.    인간관계에 있어서 오랫동안 지속되는 거절민감성(기분 장애의 삽화에만 국환되지 않은)이 심각한 사회적 또는 직업적 손상을 초래함

C.    동일한 삽화 동안에 멜랑콜리아 양상 동반’ 또는 긴장증 동반의 진단기준을 충족하지 않는다.

주의점: ‘비전형적 우울증은 역사적 의미가 있으며 (우울증이 외래 환자에서 드물고 청소년이나 초기 성인에서 진단되는 일이 거의 없었던 시대에 일반적으로 나타났던 전형적인 초조함을 보이는 내인성’ 우울증에 대비하여 비전형적이라고 명명함)오늘날에는 용어의 의미처럼 드물거나 특이한 임상 양상을 뜻하지는 않는다.

 

기분의 반응성은 긍정적인 사건들(Ex. 자녀들의 방문다른 사람으로부터의 칭찬)이 있을 때 기분이 좋아질 수 있다는 것이다환경적 상태가 양호할 때 기분은 보다 긴 시간 동안 보통 상태(슬프지 않은)가 되기도 한다식욕 증가가 음식 섭취의 현저한 증가나 체중 증가로 드러나기도 한다과다수면은 적어도 하루에 10시간(또는 우울하지 않을 때보다 적어도 2시간 이상 많다)이나 되는 긴 밤잠이나 낮잠의 시간을 포함한다연마비는 흔히 팔이나 다리가 무겁고 둔하며 밑으로 꺼질 것 같은 느낌으로 정의된다이는 일반적으로 적어도 하루 1시간 이상 존재하지만 가끔은 1회에 수시간 동안 지속되기도 한다다른 비전형적인 양상과는 달리 대인관계에서 병적 수준으로 느끼는 거절민감성은 생애 초기에 발생하며대부분의 성인기 동안 지속되는 특성이 있다거절에 대한 민감성은 우울할 때와 그렇지 않을 때 모두 발생하지만 우울 기간 동안 악화될 수 있다.

 

정신병적 양상 동반:  망상 또는 환각이 존재한다.

 

기분과 일치하는 정신병적 양상 동반:  모든 망상과 환각의 내용이 부족감,죄책감,질병죽음허무주의또는 처벌받고 있다는 느낌 등의 전형적인 우울 주제와 일치한다.

기분과 일치하지 않는 정신병적 양상 동반망상과 환각의 내용이 부족감죄책감질병죽음허무주의또는 처벌받고 있다는 느낌 등의 전형적인 우울 주제를 포함하지 않거나내용이 기분과 일치하지 않는 주제와 기분과 일치하는 주제의 혼합물로 나타난다.

 

긴장증 동반이 명시자는 삽화 대부분의 기간 동안 긴장성 양상이 존재한다면 조증 또는 우울 삽화에 적용할 수 있다. ‘조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애’ 장에서 정신질환과 관련된 긴장증의 진단기준을 참조하시오.

주산기 발병 동반이 명시자는 기분 증상이 임신 중 또는 분만 후 4주 이내에 발병하는 경우에 적용할 수 있다 I형 또는 제 II형 양극성장애의 현재 기분 삽화에 적용하거나만약 현재 상태가 기분 삽화의 진단기준을 만족시키지 않는다면 가장 최근의 조증경조증 또는 주요우울 삽화에 적용할 수 있다.

   주의점기분 삽화는 임신 중 또는 출산 후에 발병할 수 있다출산 후 추적 관찰의 기간에 따라 추산의 차이가 있지만 3~6%의 여성에서 임신 중 또는 출산 후 수주 혹은 수개월 이내에 주요 우울 장애가 발병한다. ‘산후’ 주요우울 삽화의 50%는 실제로는 분만 전에 시작된다그러므로 이러한 삽화들을 총괄하여 주산기 발병 삽화로 일컫는다주산기 주요우울 삽화가 있는 여성들은 종종 심한 불안과 심지어 공황 발작을 경험한다전향적 연구들에서 임신 중 기분 및 불안 증상과 출산 후 우울’ 이 출산 후 주요우울 삽화의 위험을 증가시킨다는 보고가 있었다.

주산기 발병 기분 삽화는 정신병적 양상을 포함할 수도 있고그렇지 않을 수도 있다영아 살해는 종종 영아를 살해하라고 명령하는 환청이나 영아에게 악마가 씌웠다는 망상과 관련된 산후 정신병적 삽화에서 일어난다.

하지만 이러한 특정 망상이나 환청이 없는 고도의 산후 기분 삽화에서도 영아 살해가 나타날 수 있다.

정신병적 양상 동반 산후 기분 삽화(주요우울 삽화 또는 조증 삽화) 500~1000건의 분만 당 1건의 비율로 나타나고초산부들에서 더욱 흔하게 나타난다정신병적 양상이 있는 산후 삽화를 경험할 위험성은 이전에 산후 기분 삽화를 경험했던 여성들에서 특히 높지만산후 기분 삽화(특히 제 I형 양극성 장애)의 과거력이 있거나 양극성장애의 가족력이 있는 경우에도 높아진다.

어떤 여성이 정신병적 양상 동반 산후 기분 삽화를 경험했다면그 후 각 분만 시마다 재발할 위험도는 30~50%산후 삽화는 산욕기에 발생하는 섬망과 반드시 감별되어야 하며이는 자각이나 집중력이 감소된 정도에 의해 구별된다산후기는 신경내분비계 변화와 정신사회적 적응의 측면에서 특별한 의미를 지니며치료 계획이 모유 수유에 미칠 잠재적인 영향 및 가족 계획에 있어 산후 기분장애 병력이 미치는 장기적인 영향이 고려되어야 한다.

계절성 동반이 명시자는 재발성 주요우울장애에 적용된다.

A.   주요우울장애에서 주요우울 삽화의 발병과 한 해의 일정한 기간(Ex) 가을 또는 겨울에사이에 규칙적인 시간적 관계가 있다.

주의점특정 계절과 관련된 명백한 정신사회적 스트레스가 영향을 미치는 경우는 포함되지 않는다.(Ex) 매해 겨울 반복적으로 실업자가 된다.)

B.    완전 관해(또는 우울증에서 조증이나 경조증으로의 변화)가 그 해의 특징적인 기간에 일어난다.(Ex) 우울증이 봄에 사라진다)

C.    지난 2년 동안 진단기준 A B에 정의된계절적 시간 관계를 나타내는  주요우울 삽화가 발생하였고동일한 삽화가 비계절성으로 발생하지 않았다.

D.   계절성 주요우울 삽화가(앞에서 기술했듯이일생 동안 비계절성 주요우울 삽화보다 훨씬 더 많다.

주의점: ‘계절성 동반’ 명시자는 재발성 주요우울장애의 주요우울 삽화 양상에 적용될 수 있다필수 증상은 해마다 일정한 시기에 주요우울 삽화가 시작되고 회복되는 것이다대부분의 경우에서 삽화는 가을 또는 겨울에 시작되고 봄에 회복된다드물게는 여름에 재발하는 주요우울 삽화가 있다이러한 삽화의 시작과 회복 양상이 지난 2년 동안 지속되었어야 하며중간에 어떤 비계절성 삽화도 없어야 한다또한 계절성으로 발생한 삽화가 일생 동안 경험한 비계절성 우울증 삽화보다 많아야 한다.

이 명시자는 특정 계절과 관련된 명백한 정신사회적 스트레스 요인(Ex) 특정 계절에 반복되는 실업 또는 학교 일정)으로 더 잘 설명될 경우에는 적용되지 않는다계절성으로 발생하는 주요우울 삽화는 현저한 무력감과다수면과식체중증가탄수화물 갈구가 특징이다계절성 양상이 재발성 주요우울장애에서 더 흔한지양극성장애에서 더 흔한지는 분명하지 않다그러나 양극성장애군 내에서는 제 II 형 양극성장애에서 제 I형 양극성장애보다 계절성 양상이 더 흔한 편이다또한 일부에서는 조증이나 경조증 삽화의 발병이 특정 계절과 관련되기도 한다.

겨울형 계절성 양상의 유병률은 위도 및 연령성별에 따라 다양하다고위도 지방에 거주할수록 유병률이 증가하는 것으로 알려져 있다나이 역시 계절성의 강한 예측 인자로서연령이 어릴수록 겨울형 우울삽화의 위험도가 높다.

 

[다음의 경우 명시할 것]

부분 관해 상태직전 주요우울 삽화의 증상이 나타나지만 진단기준을 완전히 충족하지 않거나주요우울 삽화가 회복된 후 해당 삽화의 주요 증상이 없는 기간이 2개월 미만일 경우다.

완전 관해 상태과거 2개월 동안 장애의 중요한 징후나 증상이 나타나지 않았다.

 

[현재의 심각도를 명시할 것]

심각도는 기준 증상의 개수 및 해당 증상의 심각도또한 기능적 장애의 정도에 근거한다.

  경도: 진단기준을 초과하는 최소한의 증상이 있으며증상의 강도가 고통스러우나 환자 스스로 다룰 수 있고 증상이 사회적 또는 직업적 기능에서 적은 손상을 야기한다.

중등도증상의 개수 및 강도 또는 기능적 손상이 경도와 고도’ 사이다.

고도증상의 개수가 진단기준 요구량을 상당히 초과하고증상의 강도가 매우 고통스럽고 스스로 다룰 수 없으며증상이 사회적직업적 기능을 뚜렷이 방해한다.


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알코올 관련 장애(Alcohol-Related Disorders)

-알코올사용장애

-알코올중독

-알코올 금단

-기타 알코올로 유발된 장애

-명시되지 않는 알코올관련 장애

______________________________________________________________________________________


알코올 사용장애(Alcohol Use Disorders)

진단기준

A.   임상적으로 현저한 손상이나 고통을 일으키는 문제적 알코올 사용 양상이 지난 12개월 사이에 다음의 항목중 최소한 2개 이상으로 나타난다.

1.    알코올을 종종 의도했던 것보다 많은 양혹은 오랜 기간 동안 사용함

2.    알코올 사용을 줄이거나 조절하려는 지속적인 욕구가 있음혹은 사용을 줄이거나 조절하려고 노력했지만 실패한 경험들이 있음.

3.    알코올을 구하거나사용하거나 그 효과에서 벗어나기 위한 활동에 많은 시간을 보냄

4.    알코올에 대한 갈망감혹은 강한 바람혹은 욕구

5.    반복적인 알코올 사용으로 인해 직장학교 혹은 가정에서의 주요한 역할 책임 수행에 실패함

6.    알코올의 영향으로 지속적으로혹은 반복적으로 사회적 혹은 대인관계 문제가 발생하거나 악화됨에도 불구하고 알코올 사용을 지속함

7.    알코올 사용으로 인해 중요한 사회적직업적 혹은 여가 활동을 포기하거나 줄임

8.    신체적으로 해가 되는 상황에서도 반복적으로 알코올을 사용함.

9.    알코올 사용으로 인해 지속적으로혹은 반복적으로 신체적심리적 문제가 유발되거나 악화될 가능성이 높다는 것을 알면서도 계속 알코올을 사용함

10. 내성다음 중 하나로 정의됨.

  a.    중독이나 원하는 효과를 얻기 위해 알코올 사용량의 뚜렷한 증가가 필요

  b.    동일한 용량의 알코올을 계속 사용할 경우 효과가 현저히 감소

    11. 금단다음 중 하나로 나타남

a.    알코올의 특징적인 금단 증후군(알코올 금단의 진단기준 A, B를 참조하시오. 547)

b.    금단 증상을 완화하거나 피하기 위해 알코올(혹은 벤조디아제핀 같은 비슷한 관련 물질)을 사용

 

다음의 경우 명시할 것

조기 관해 상태이전에 알코올사용장애의 진단기준을 만족했고최소 3개월 이상최대 12개월 이내의 기한 동안 진단기준에 맞는 항목이 전혀 없는 경우(진단기준 A4의 알코올에 대한 갈망감혹은 강한 바람혹은 욕구는 예외사용됨.

지속적 관해 상태이전에 알코올사용장애의 진단기준을 만족했고, 12개월 또는 그 이상의 기간 동안 어떤 시기에도 진단기준에 맞는 항목이 전혀 없는 경우(진단기준 A4의 알코올에 대한 갈망감혹은 강한 바람혹은 욕구는 예외사용됨

 

다음의 경우 명시할 것

통제된 환경에 있음이 부가적인 명시자는 개인이 알코올에 대한 접근이 제한된 환경에 있을 때 사용된다.

현재 심각도에 따른 부호화: ICD-10-CM 부호 주의점 – 만약 알코올 중독알코올 금단 혹은 알코올로 유발된 정신질환이 같이 있으면알코올사용장애에 대한 다음의 부호를 쓰지 않는다대신 동반한 알코올사용장애는 알코올로 유발된 장애 부호의 4번째 글자에 표시한다.(알코올 중독알코올 금단 혹은 특정 알코올로 유발된 정신질환의 부호화 시 주의점을 참조하시오). 예를 들어만약 알코올 중독과 알코올 사용장애가 동반되면 알코올 중독 부호만 쓰고동반한 알코올 사용장애가 경도인지중등도인지고도인지를 4번째 글자에 표시한다알코올 중독이 동반된 경도 알코올사용장애에는 F10.129를 사용하고알코올 중독이 동반된 중등도 또는 고도 알코올 사용장애에는 F10.229를 사용한다.

 

현재의 심각도를 명시할 것:

305.00 (F10.10) 경도: 2~3개의 증상이 있다.

303.90 (F10.20) 중등도: 4~5개의 증상이 있다.

303.90 (F10.20) 고도: 6개 혹은 그 이상의 증상이 있다.

 

 

  

알코올 중독(Alcohol intoxication)

진단기준

A.   최근의 알코올 섭취가 있다.

B.    알코올을 섭취하는 동안또는 그 직후에 임상적으로 심각한 문제적 행동 변화 및 심리적 변화가 발생한다.

(Ex) 부적절한 성적 또는 공격적 행동기분 가변성판단력 손상)

C.    알코올을 사용하는 동안 또는 그 직후에 다음 징후 혹은 증상 중 한 가지 (혹은 그 이상)가 나타난다.

1.    불분명한 언어 

2.    운동 실조

3.    불안정한 보행

4.    안구진탕

5.    집중력 또는 기억력 손상

6.    혼미 또는 혼수

 

D.   징후 및 증상은 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니며다른 물질 중독을 포함한 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.

 

 

 

부호화 시 주의점: ICD-9-CM 부호는 303.00이다. ICD-10-CM 부호는 동반된 알코올사용장애에 따라 정해진다만약 경도 알코올사용장애가 동반되면 ICD-10-CM 부호는 F10.129이며만약 중등도 또는 고도 알코올 사용장애가 동반되면 ICD-10-CM 부호는 F10.229만약 동반이환된 알코올사용장애가 없으면ICD-10-CM 부호는 F10.929.

 

  

  

알코올 금단(Alcohol Withdrawal)

진단기준

A.   알코올을 과도하게 장기적으로 사용하다가 중단(혹은 감량)한다.

B.    진단기준 A에서 기술된 것처럼 알코올을 사용하다가 중단(혹은 감량한)한 지 수시간 혹은 수일 이내에 다음 항목 중 2가지(혹은 그 이상)가 나타난다.

1.    자율신경계 항진(Ex) 발한 또는 분당 100회 이상의 빈맥)

2.    손 떨림 증가

3.    불면

4.    오심 또는 구토

5.    일시적인 시각적촉각적청각적 환각이나 착각

6.    정신운동 초조

7.    불안

8.    대발작

 

C.    진단기준 B의 징후 및 증상이 사회적직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다.

D.   징후 및 증상은 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니며다른 물질 중독 및 금단을 포함한 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.

 

 

다음의 경우 명시할 것:

지각 장애 동반- 이 명시자는 드물게 환각(주로 환시 혹은 환촉)이 현실 검증력이 손상되지 않은 상태에서 생기거나청각적시각적 혹은 촉각적 착각이 섬망 없이 발생할 때 적용한다.

 

부호화 시 주의점: ICD-9-CM 부호는 291.81이다지각장애를 동반하지 않은 알코올 금단에 대한 ICD-10-CM 부호는 F10.239. 지각 장애를 동반한 알코올 금단의 ICD-10-CM 부호는 F10.232 . ICD-10-CM 부호는 알코올 금단이 중등도 또는 고도 알코올사용장애가 있을 때만 발생한다는 사실을 반영해서동반이환된 알코올 사용장애가 중등도 또는 고도임을 나타내는 것에 주의한다알코올 금단이 경도의 알코올 사용장애와 동반되는 것은 부호로 허용되지 않는다.

 

 

 

  

명시되지 않는 알코올 관련장애(Unspecified Alcohol-Related Disorder)  - 291.9 (F10.99)
이 범주는 사회적직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 알코올관련장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만어떤 특정 알코올관련장애 또는 물질 관련 및 중독 장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다.

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